| Nom
, prénom * |
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| adresse
* |
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| code postal,
ville * |
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| téléphone
fixe * |
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| mobile |
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| adresse
mail * |
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| url site
internet |
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participations
club, afiliation |
Club:
Adhérent N°:
Affilié FFACCC N°
:
______________________________________________________
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| forums internet ,
etc... |
:
|
| . |
j'ai bien lu les pages : actions,
adhérents, structure, forums...
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mes
motivations
*
pourquoi
j'adhère !
voir page "
actions" |
:
__________________________________________________suite
au verso
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mes
possibilités d'action
activité dans commune,
contribution sites ,
soutien , autre... |
:
__________________________________________________suite
au verso
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mes
propositions
observations,
idées...
actions persos engagées.. |
:
__________________________________________________suite
au verso
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règlement
cotisation * |
ci joint :
25 €uros en
chèque, à l'ordre de : ACCL
spécial lancement : sept 2002 à décembre 2003
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date et signature * |
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Avant
d'expédier
votre adhésion
envoyez
un message
proposition
d'adhésion |
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Retournez
cette fiche avec votre règlement
par courrier postal
à
ACCL Sophie LOPEZ
6 rue Chopin
69380 Chazay d'Azergues
.
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ACCL chemin de la Source 38430 St Jean de
Moirans